巨输尿管(Megaureter) 宝宝输尿管扩张, 对孩子身体有什么影响? 应做什么检查呢? 怎么治呢?有什么并发症呢? 在产前B超检查时, 我们常遇到肾积水。 其中一小部分(2-3%), 除了肾盂扩张外,输尿管也扩张。7

形态上被描述成:巨输尿管。也有一部分孩子的主要症状是尿路感染, 之后才发现巨输尿管。

成因分类 总结我个人的经验, 可以从以下几个角度考虑其成因:

  1. 膀胱输尿管接口阻塞。
  2. 膀胱输尿管返流。
  3. 即无狭窄,也无返流 (输尿管除了形态上胀之外,没有功能上的异常)。
  4. 由其他病因所致(secondary), 例如后尿道瓣膜 (特别是双侧输尿管扩张), 神经元膀胱, 干梅腹综合症(prune belly syndrome) 等。
  5. 这些都应依次排除,至少要考虑到,然后才确诊。 影像学检查 在决定怎么治疗或是否需要治疗前,最重要的是确定引致输尿管扩张的原因, 因为成因不同,处理也自然不同。

常见的检查手段及其目的如下:

  1. B超是筛查的极好的方法。因为孩子不会有什么不舒服之处。唯一需要孩子配合的是喝水,憋一会儿尿。 所得的信息多少和准确度,和B超医生的训练和经验关系密切。
  2. 排泄性膀胱尿道造影.这个检查孩子有点不舒服。 这要从尿道插一个小管, 打些显影剂入膀胱内, 拔管后让孩子排尿,照X光。这是个十分重要的检查。 这一来可以诊断尿是否从膀胱内反流到输尿管中,引起输尿管扩张和肾盂积水,还可以确定排尿时有没有后尿道瓣膜,引起排尿阻塞。 一些膀胱的形态和容量,
  3. 核医学肾图。 这个检查需要从静脉注射微量放射性同位素。 同位素被肾吸收,然后排出。 辐射量和几张X-光相若。 我最常用的是MAG3 肾图。 这既可以测定肾功能, 又可以通过测量同位素排除的快慢来确定是否有梗阻。

其他的检查包括核磁共振肾图,术前确定解剖结构时很有用。 膀胱镜, 偶尔诊断时需要, 但是更多用于治疗。 这里只讨论膀胱输尿管接口阻塞的处理。 其他的成因, 例如膀胱输尿管反流, 神经元膀胱等是很大的话题, 以后再谈。

首先要问的问题是输尿管扩张,需要手术吗?换句话说,即手术的指症是什么呢?

一般同业都同意的手术指症包括: 

  1. 孩子有症状,尿路发炎,肾或输尿管结石。
  2.  一部分输尿管扩张是由于输尿管膨出(输尿管末端囊样扩张,ureterocele):这有几种处理方法,我个人倾向于先做个膀胱镜,切开囊肿。膀胱输尿管返流以后再说。
  3.  巨输尿管和肾盂积水 继续恶化,肾功能(核神图)衰退。
  4. 有一些孩子,观察了很久没有好转, 输尿管仍然扩张。

处理的方法有以下几种: 

  1. 输尿管再植,即把膀胱-输尿管接口狭窄处切除, 之后输尿管和膀胱吻合。这是比较传统的做法,是个大的开放性手术。需住院一个星期左右。 国内很多医院的首选。现在也可以用微创的方法做输尿管再植,也不容易。
  2. 澳洲的做法比较保守。 大多医生会在狭窄处插入一条支架 以减低肾盂的压力(很简单的当日膀胱镜手术)。约一半的孩子会在6个月左右自愈。这种做法的好处是没有任何创伤。
  3. 更有医生主张用球囊张开狭窄段。 成功率为87%-90%左右。 这也是膀胱镜的当日手术。 我个人比较倾向于先做膀胱镜的小手术。好处是破坏性极小。 缺点是支架的费用,和取出支架时要再麻醉一分钟。(图中显示支架通过狭窄段插入巨输尿管中,以促进排尿)。 这种保守治疗如果无效,才考虑做大手术。