4不知为何,在澳洲医治的因脊膜膨出而引起的 神经源膀胱似乎比北京还多。 这是由于澳洲母亲摄入的B12不够呢,还是由于很多北京的病人集中在福利院里?

以下给大家介绍一些我个人的认识和经验。

神经源膀胱对肾造成破坏神经源膀胱,是由于供应膀胱骶骨的神经(S2,3,4)发育不良或受到破坏,成因包括脊膜膨出,肛门直肠畸形,脊髓炎的后遗症等。最 常见的是括约肌-逼尿肌协同失调,即膀胱尿满了,逼尿肌收缩,但膀胱括约肌不能松弛。尿液很难排除,高于下的尿液从膀胱中,经输尿管反流到肾里,对肾小球 造成破坏,甚者引致肾衰竭。久而久之,逼尿肌就像健身室里的胸大肌一样增生,变大,同时膀胱的容积越缩越小,尿在高压不断渗出,引致遗尿。患儿在尿液中生 存,十分不便。 膀胱扩大术改善神经源膀胱最有效治疗的方法包括经常性的导尿和增大膀胱容积,减低膀胱内压力,保护肾脏。膀胱扩大术后的孩子,不再遗尿,不用再戴尿布,也不用不停的找厕所。 排尿的频率和正常人一样,三五个小时一次,要借助一个小管子。生活质量大大提高,对孩子自信心的有极大的帮助。

膀胱扩大术的材料,用以扩大膀胱的“材料”包括回肠,乙状结肠, 胃,输尿管,以致组织工程所建的人工膀胱。 美国Tony Atala 是目前唯一把实验室的膀胱应用到病人身上的医生-科学家。

  1. 用乙状结肠扩大膀胱, “材料”来源丰富。其问题是结肠黏液分泌较多,结石的机率也同时高一些。 结肠的蠕动较强烈, 蠕动收缩是可能引起一点遗尿。
  2. 用一部分胃来做膀胱扩大, 血液循环很好,我当年工作过的香港大学外科王主任做的较多。 但是胃酸会刺激膀胱,甚至引起血尿和尿痛。 长期流失胃酸, 有可能影响体内酸碱值的平衡。 对哪些排不出酸的肾衰竭病人,用胃来扩大膀胱却是非常合适的。
  3.  如果孩子同时有巨输尿管, 用巨输尿管来做扩大膀胱的材料再好不过了, 因为输尿管的上皮细胞是“防水的”,没有分泌或吸收的功能及考虑。唯一的问题是有巨输尿管的孩子不多。
  4. 用回肠做膀胱扩大术是泌尿医生中较受欢迎的做法,因为回肠蠕动和分泌似乎比结肠少,更没有胃酸流失的担忧。 回肠膀胱扩大术的简介 手术借用20-30厘米回肠(约小肠全长的5%)来扩大膀胱。 回肠肠管切开后折回,缝合成U字型。 膀胱圆顶纵向切开后,把U字型(或S字型)的回肠帽子和膀胱吻合,大大增加膀胱容积。手术以往是个较大的开放性手术, 现在可以做微创手术了。 手术机器人在这类复杂的盆底重建手术中有很大的优势。
    术后,应经常冲洗 膀胱,以减少黏液阻塞尿管。尿液中偶然发现细菌而孩子没有任何症状,并不一定需要抗生素。
    术后并发症

尿液被肠道吸收,特别是结肠扩张术,有时会引致高氯。如果肾功能正常,一般没症状,如果肾功能衰竭,有可能有酸毒症。 孩子应定期检查。

肠道黏液的分泌, 结肠较甚。如果没有经常冲洗,有可能引起结石,变成细菌感染灶。

晚期穿孔,由于肠道毕竟没有逼尿肌厚, 约5%的肠道有可能会穿孔,特别是蠕动力度较强的结肠。 所以按时导尿,经常冲洗黏液变的十分重要。
自90年代来,文献有报道了十几例 肠道长期受到尿液刺激,发生癌变的病案。应定期做膀胱镜筛查。 值得注意的是,只做了膀胱造瘘的孩子,由于慢性膀胱炎,也有癌变的可能。 总结 膀胱扩大术是个可以大大提高神经源膀胱孩子生活质量的手术。 术后仔细的护理可以把并发症减少到最低。

图 1. A: 我用回肠形成的S型“帽子”。 B:回肠“帽子”吻合在膀胱后,通过了水注射的检测 (左侧的引流管)。C: 手术示意图 (Cambell-Welshs Urology, 10th edition, Figure 129-8)