5手术机器人, 正式的名称是达芬奇腔镜手术控制系统,冗长的名字被简化成机器人了。 其实实时操作机器做手术的是外科医生, 而所谓机器人是外科手术的器械,和手术镊子,止血钳的性质无异,只不过是灵活,精细很多而已为何需要手术机器人?一两千年前, 人类就就开展了外科手术, 大多是创伤和脓肿的治疗。手术器械简单。两百年前,特别是麻醉开始之后, 外科的手术开始复杂。 可以做腹腔内,胸腔内或盆腔内的手术。这些是开放式的手术, 需要开一个大切口进行

上世纪八十年代底, 微创腔镜手术开始流行。 从腔镜胆囊切除,到如今的一些复杂的重建手术,都有报道。腹腔,盆腔和胸腔内的手术尤其适用,其优势是伤口小,愈合和恢复的快。 虽然阑尾切除类的腔镜手术十分普遍, 肿瘤切除或泌尿重建手术还是比较少,还是需要开放手术。 主要是后者的难度较大。 我个人认为和开放式手术相比, 微创腔镜手术有两个致命弱点:

  1.  本来三维的器官,通过腹腔镜成像,变成了荧光屏上的二维图像。 景深的感觉没有了。
  2. 手术器械,基本上是一条棍子,从微创小孔进入腹腔或胸腔, 失去了手术医生手腕旋转的灵活性。 是本来开放手术是否容易的缝合,变得十分困难。

腔镜外科手术机器人是在这样的需求下开始的。 其目的是克服传统腔镜手术的弱点。 目前全世界占市场主流地位的手术机器人是美国Intuitive厂的达芬奇(Da Vinci)手术机器人。 它的腔镜有两个相机,合成3维图像。光学放大十倍。 最重要的改进是手术电动器械的手腕,有七个自由度的旋转。比人的手腕还要灵活。所以新生事物都有其开发的挑战。 最重要的问题是和传统腔镜手术相比较,有没有优势?其次是机器人十分昂贵,从医学经济学观点来看是否对社会有益 ?

成人外科的研究结果
我首先检索了文献里手术机器人成人手术的论文。由于我是小儿外科医生,我进一步检索了小儿外科及泌尿外科的研究结果。 仅供大家作为参考,自己做出理智的结论。

  • 良性疾病子宫切除,机器人和腔镜手术的比较,并发症发生率和结果无异(Robotic Versus Laparoscopic Hysterectomy for Benign Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Albright BB, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2015.)
  • 机器人和腔镜的并发症和住院时间的比较: 胆囊切除没有分别。结肠切除, 机器人有优势。 (Robotic approaches may offer benefit in colorectal procedures, more controversial in other areas: a review of 168,248 cases.

Altieri MS, et al. Surg Endosc. 2015.)

回肠膀胱增大术机器人与开放手术的比较:手术时间:机器人手术较长 ( 623 VS 287 分钟)。住院时间机器人手术较短(6 VS 8 天 )。 术后膀胱容积, 术后止痛药需求两组之间无异 (Murthy: Eur Urol 2015 July15)

机器人和腔镜胃全切手术的比较,D2 淋巴结清扫:机器人有优势 (Role of robot-assisted distal gastrectomy compared to laparoscopy-assisted distal gastrectomy in suprapancreatic nodal dissection for gastric cancer. Kim YW, et al. Surg Endosc. 2015.)

机器人和腔镜右结肠切除比较:机器人手术出血少,术后恢复快,并发症少, 但手术时间长 (中华微创外科杂志: 2015 May 25;18(5):463-8. (Meta-analysis comparing robotic right colectomy with laparoscopic right colectomy on clinical short-term outcomes)

开放,腔镜,机器人膀胱切除术,三组之间并发症率无异Eur Urol. 2015 Aug 10. pii: S0302-2838(15)00697-1. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.038. A Single-centre Early Phase Randomised Controlled Three-arm Trial of Open, Robotic, and Laparoscopic Radical Cystectomy (CORAL). Khan MS1 et al.

腔镜与机器人直肠癌切除的比较,治疗结果相若,机器人手术中转率低,出血少,价钱高Surg Endosc. 2015 Jul 15. Comparison of clinical and economic outcomes between robotic, laparoscopic, and open rectal cancer surgery: early experience at a tertiary care center. Ramji KM

小儿外科研究结果
机器人儿外手术,体重轻重组相比较(11.1kg vs 30.2kg)手术时间住院时间相若 体重小:机器人准备时间较长 (A comparison of robotic surgery in children weighing above and below 15.0 kg: size does not affect surgery success. Ballouhey Q, et al. Surg Endosc. 2015.)

机器人儿童输尿管再植, 较开放手术疼痛少,手术时间与腔镜比较:相若(Vesicoscopic ureteral reimplant: is there a role in the age of robotics? Schober MS, et al. Urol Clin North Am. 2015.

机器人婴儿肾盂成型和开放手术比较: 成功率和并发症率相若 (91%, 11%). (J Pediatr Urol. 2015 Jun;11(3):139.e1-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2014.11.025. Epub 2015 Mar 12.

Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty: Multi-institutional experience in infants)

我院三个月前引进了达芬奇手术机器人,迄今做了三十多台手术。 我自己也做了些小儿外科的手术。 患者年龄从开始的十岁的孩子,一直降到八个月大的婴儿。 感觉是越复杂的手术,手术机器人的优势越大,即将本来需要开放的复杂手术,变成微创手术。

总结
宗上所述,机器人手术费用大 ,手术时间较长 ,简单的微创切除手术,和传统腔镜相比,无优势。 复杂切除和重建手术有优势 ,可应用于小儿外科。

一个美国人(Dr. Mohr)这么说:”The first computers were enormously expensive, cumbersome, and couldn’t do much more than a calculator. Imagine if no one had the vision to develop that technology simply because, at that point in time, it was neither advantageous nor cost effective! It is remarkable to me that today, robotic-assisted surgery can be as effective as traditional surgery and there is no doubt in my mind that these machines will continue to improve until they are indispensable.

第一部电脑又大又昂贵。试想一下如果没有那些先驱者的不断努力, 哪有如今大家手中的智能电话呢?历史会证实辅助手术的机器人,在不远的将来,会是外科医生,包括小儿外科医生,不可缺少的工具之一。